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Fratura da Clavícula

A clavícula é o sítio de fratura mais freqüente na criança. No adulto é responsável por cerca de 45% das fraturas que ocorrem na cintura escapular.

Tratamos as fraturas da clavícula com base na seguinte classificação:

Grupo I: Fraturas do terço médio
Grupo II: Fraturas do terço distal
Tipo I - Desvio mínimo
Tipo II - Desvio secundário a fratura de localização medial aos ligamentos

Coracoclaviculares

A - Ligamento conóide e trapezóide íntegros
B - Ligamento conóide roto e trapezóide íntegro

Tipo III - Fratura da superfície articular
Tipo IV - Ligamentos intactos fixos ao periósteo (ocorre na criança) com desvio do fragmento proximal
Tipo V - Fratura cominutiva com ligamentos presos a um fragmento inferior

GRUPO III : Fratura do terço proximal

Tipo I - Desvio mínimo
Tipo II - Desviada (lesão dos ligamentos)
Tipo III - Intra-articular
Tipo IV - Descolamento epifisário
Tipo V - Cominutiva

As fraturas do terço médio são freqüentemente encontradas nos adultos e nas crianças (geralmente em galho-verde). Representam aproximadamente 80% das fraturas que ocorrem na clavícula, e seu tratamento é quase sempre conservador. A tipóia, o velpeau e a imobilização tipo "oito" são as formas de imobilização que mais freqüentemente utilizamos. As duas primeiras são usadas nas fraturas desviadas menores. A imobilização tipo "oito" é indicada naquelas fraturas onde há desvio do fragmento proximal e encurtamento.

Indicamos o Tratamento Cirúrgico nas Seguintes Situações:

1 - Comprometimento neurovascular associado à fratura, que é progressivo ou não reversível com a redução incruenta da fratura.
2 - Grandes desvios que comprometem a pele com risco de necrose cutânea, que se mantém após as manobras incruentas de redução.
3 - Fraturas expostas.
4 - Politrauma, quando é impraticável ou contra-indicado o tratamento conservador.
5 - Fratura da clavícula associada à fratura da escápula e ou do colo do úmero, caracterizando uma situação de grave instabilidade do ombro.
6 - Condições clínicas que i mpossibilitam a imobilização (ex.: Parkinsonismo).
7 - Fraturas do tipo II do terço distal da clavícula.

Os Métodos de Osteossíntese Utilizados São:

1 - Fixação com placa (AO) - temos utilizado menos este método na fratura aguda, principalmente pelas complicações decorrentes da desperiostização. Restringimos sua indicação nos casos de fratura da clavícula associada a outras fraturas da cintura escapular que caracterizem instabilidade grave (ex.: "ombro flutuante") e o tratamento das pseudoartroses.
2 - Fixação intramedular - é o método de escolha. Preferimos os pinos rosqueados, tipo Knowles, com o objetivo de evitar migração, que ocorre com a utilização dos pinos lisos, tipo Steimann.

Operamos o paciente na posição de cadeira de praia. Optamos pelo acesso horizontal para fixação com placa, e pelo acesso vertical para a osteossíntese intramedular. Este último se destina basicamente a redução da fratura. Preferimos a introdução anterógrada (de lateral para medial) do pino, partindo da borda póstero-lateral do acrômio em direção à clavícula evitando, a articulação acrômio-clavicular. Quando optamos pela introdução retrógrada do pino, o fazemos inicialmente com um pino liso (Steinmann 4 mm), de medial para lateral, retirando-o pelo acrômio, e introduzindo o pino rosqueado, por este trajeto de forma anterógrada, com a fratura previamente reduzida.

Como já comentamos, as fraturas do tipo II do terço distal da clavícula tem indicação de tratamento cirúrgico..: Isto se deve à dificuldade de manter a redução dos fragmentos por métodos conservadores. Não é necessária a reparação ligamentar, já que pelo menos um dos ligamentos (trapezóide) se encontra íntegro.

As fraturas do tipo III, do Grupo II são inicialmente tratadas conservadoramente, e caso persistam sintomas futuros intratáveis por método conservador, indicamos a ressecção de fragmento distal da clavícula, distal aos ligamentos coracoclaviculares.

Ainda no Grupo II, os tipos IV e V devem ser tratados conservadoramente. O tipo IV confunde-se clinicamente com uma luxação acrômio-clavicular, porém o desvio geralmente' não é grande, e a remodelação óssea das crianças se encarrega de corrigir os eventuais defeitos. No tipo V encontramos cominuição, geralmente sem muito desvio, com os fragmentos próximos ao fragmento inferior que apresenta as inserções ligamentares. No caso de haver desvio inaceitável, devemos optar pela síntese transarticular, com um pino introduzido pelo acrômio, passando pelo maior fragmento (geralmente é o mais desviado), e fixado ao fragmento proximal da clavícula.

As fraturas do Grupo III geralmente requerem tratamento sintomático muitas vezes dispensando a imobilização. O tratamento cirúrgico fica reservado aos casos que há lesão neurovascular. Neste sítio é prudente evitar a fixação intramedular.

 

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