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Escápula em Ressalto e Escápula Alada


Sinonímia: Crepitação Escápulo-Torácica; Crepitação Escápulo-Costal; Síndrome Escápulo-Torácica; Síndrome Escápular Superior e Snapping Scapula.

História:

1867- Boinet – Primeira Descrição
1904- Mauclaire – Aspectos Clínicos
1933- Milch – Alteração do ângulo superior da escápula
1934- Codman – Devido a tônus muscular alterado e bursa inflamada
1950- Milch – Indicação cirúrgica
1955- Bateman – Devido a osteófito
1988- Percy – Anatomia Aplicada
1994- Ferreira e Morelli – Primeiras descrições no Brasil

Etiologia: Controversa

- Fratura de Escápula
- Fratura de Costela
- Escápula Côncava
- Anomalia de Costela
- Tubérculo de Luschka Alterado
- Alteração do Tônus muscular
- Sinergismo alterado dos músculos estabilizadores
- Osteocondroma

Anatomia Aplicada:

A forma triangular da escápula proporciona uma área para a inserção de 10 músculos. Ela é curva e contorna a parede torácica dorsal, permitindo que deslize facilmente sobre as oito costelas superiores, formando uma articulação fisiológica. As bordas medial(vertebral) e superior são finas e pontiagudas, enquanto que a borda lateral é grossa e arredondada. Existem 03 protuberâncias ósseas: 1) A espinha da escápula se continua com o acrômio; 2) o processo coracóide; 3) o colo da glenóide e fossa. Essas estruturas são locais de inserção de outros 06 músculos. A escápula funciona como uma plataforma estável do ombro, proporcionando um braço de alavanca para as atividades funcionais do MS. Aparentemente, os músculos que estão envolvidos com a dor na cintura escapular se inserem no seu lado medial, especialmente o elevador da escápula (na borda vertebral superior), e os rombóides maior e menor ( na borda medial). A crepitação Escápulo-Torácica pode ocorrer através da fricção de proeminência óssea ou alteração postural da escápula, que determina o seu choque no gradil costal que esta logo abaixo. O som característico do ressalto é amplificado pela cavidade torácica, que age como uma caixa de ressonância. Enganosamente, este som pode também ser transmitido lateralmente ao longo da espinha da escápula até o acrômio. A bursa é uma estrutura composta por membrana sinovial, geralmente inconsistentes. Codman (1934) descreveu três: 1) subescapular, na borda supero-medial; 2) infraserrátil, no ângulo inferior; 3) subtrapezóide, na porção medial. Estas bursas não são citadas nos livros textos atuais.

Perfil do Paciente:

- Longelíneo, Adulto jovem
- Sem relação com esporte ou postura
- Lado dominante dói mais
- Lado não dominante é o mais freqüente
- Sem diagnóstico preciso
- Consultou vários médicos
- Compulsão para crepitar o ombro

Dificuldades para o ortopedista:

- Bibliografia escassa
- Pouco compreendida e diagnosticada
- Etiologia controversa
- Queixas não são intensas
- Crepitação mantém-se com o tratamento conservador
- Tratamento cirúrgico pouco indicado
- Resultados inconsistentes

Clínica:

- Dor na cintura escapular
- Ressalto palpável e audível na excursão da escápula sobre a caixa torácica
- Dificuldade para realizar atividades comuns ,esportes, etc.

Diagnóstico por imagens:

- RX simples – AP verdadeiro; Perfil de escápula e Stryker View
- Tomografia Computadorizada

Tratamento Conservador:

- Afastar de atividades repetitivas e esportes
- AINE, analgésicos, infiltrações
- Fisioterapia(?): calor, reforço muscular

Tratamento Cirúrgico:

- Decúbito ventral
- Cabeceira elevada 20-30º
- Incisão paraescápular(12-15cm)
- Reconhecer anatomia muscular
- Ressecção óssea: canto supero-medial e borda média da escápula
- Ressecção da bursa
- Reconstruir a anatomia muscular

Resumo (opinião de Henry Milch)

Crepitação Escapulo-Torácica resulta de uma rotação alterada da escápula na caixa torácica. Esta condição aparece somente em situações onde a musculatura periescapular não é suficientemente forte para manter um contato firme entre a parede torácica convexa e a superfície anterior e côncava da escápula. Não parece ser suficientemente constante para ser denominada de doença profissional, e pode ser inteiramente voluntária na etiologia. Há relato de casos em que ocorre reação inflamatória na bursa periescapular ou na musculatura. Na grande maioria, ocorre em casos de incongruência entre a superfície anterior d escapula e a parede torácica. Esta incongruência pode ser devida à projeção de uma exostose, ou à excessiva angulação das costelas ou da superfície da escápula. Embora estas incongruências possam ocorrer em qualquer ponto da superfície Escápulo-Torácica, parece ser no ângulo supero-medial o local mais comum desta ocorrência. Ela pode também ser devida às alterações no tubérculo de Luschka ou excessivo comprimento ou curvatura do ângulo supero-medial. Quando a crepitação não for causada por incongruência óssea, os métodos conservadores(fisioterapia, infiltrações) podem ser eficazes para o alivio dos sintomas. No entanto, se a causa da incongruência for devido à alteração óssea, a área envolvida deve ser ressecada e a INCONGRUÊNCIA RESTABELECIDA.

Escápula Alada

Definição: A mais comum conseqüência da debilidade da articulação toracoescapular é a escapula alada.

Causas: Dinâmicas:
* Traumáticas:

- Paralisia do plexo braquial
- Lesão de raízes(C5,C6,C7)
- Cirurgia do nervo longo torácico(mastectomia radical)
- Ressecção da 1º costela
- Lesão do nervo espinhal acessório (golpe direto)
- Biopsia de nódulo linfático

* Atraumáticas:

- Amiotrofia neurológica dolorosa
- Pólio
- Distrofia ao redor do ombro

* Aparentemente não traumáticas:

- Neuropatia familiar
- Costela cervical
- Bursa subescapular alargada
- Radiculopatia C7
- Luxação posterior habitual
- Trauma repetitivo

Estáticas:

- Contratura do Deltóide(pós-injeções)
- Deformidades esqueléticas(escoliose)
- Craniocleidodisostose
- Aclasia diafisária
- Exostose solitária
- Osteocondroma da escápula ou da costela( solitário ou devido a Dç. de Ollier)
- Pseudoartrose da clavícula
- Artrodese do ombro
- Ombro de Sprenger
- Bandas fibrosas congênitas

Verdadeira Debilidade: A escápula é estabilizada ao tórax pelo músculo trapézio, rombóides, elevador da escapula e serrátil anterior. Qualquer afecção no suprimento nervoso de um desses músculos pode causar instabilidade escapular.

Anatomia funcional:

- Trapézio: Este músculo é suprido pelo nervo espinhal acessório e por ramos vindos do 3º e 4º nervos cervicais. O trapézio estabiliza a escápula e controla as posição e movimento durante a utilização do membro. Junto com o elevador da escápula eleva a escápula. Atuando junto com o serrátil anterior roda a escápula permitindo elevação do membro sobre a cabeça. Atuando junto aos rombóides, retrai a escápula.
- Rombóides (maior e menor): O suplemento nervoso vem do ramo primário anterior do 5º nervo cervical pela substância do escaleno médio. Ambos funcionam como estabilizadores da borda medial da escápula.
- Elevador da escápula: O suprimento nervoso vem direto do 3º e 4º nervos cervicais e por ramo do nervo dos rombóides. Em associação com outros músculos inseridos na escápula, os rombóides e o elevador da escápula ajudam a estabilizar o osso, controlam sua posição e movimentos durante a utilização do membro superior. Atuando junto com o trapézio, os rombóides retraem a escápula estabilizando-a nas costas: atuando junto ao elevador da escápula e peitoral maior, eles rodam a escápula. Quando a parte vertebral da coluna esta fixada, o elevador da escapula pode atuar junto com o trapézio para elevar a escápula ou sustentar o peso carregado pelo ombro. Se o ombro esta fixo, os músculos inclinam o pescoço para o mesmo lado.
- Serrátil Anterior: É o mais importante músculo para a estabilização da escápula. É suprido pelo nervo longo torácico e por ramos ventrais do 5º,6º e 7º nervos cervicais em 84% dos casos. Estas raízes caminham juntas pelo corpo do músculo escaleno médio ou separadas pela face anterior e posterior deste músculo. Este nervo esta sujeito a compressões laterais por hiperpressões na escápula.

Quando o deltóide esta elevando o braço para um angulo direto com a escápula, o serrátil anterior e o trapézio rodam a escápula; o braço pode ser levado acima da cabeça pelo resultado de uma combinação de movimentos. Quando cargas são carregadas na frente do corpo, o tônus do serrátil anterior aumenta na tentativa de prevenção da rotação para trás da escápula. Quando a escápula esta fixada, a parte inferior do músculo atua auxiliando na inspiração.

Paralisia do serrátil anterior causada por dano ao nervo longo torácico: trauma direto; injúria do plexo braquial: traumatismos repetitivos; compressão devido a anestesia; elevação de grande peso ou exercícios prolongado com o ombro; compressão pelo processo coracóide alongado, costela cervical, músculo escaleno e bursa subescapular alargada; grande risco sob operações como mastectomia radical e biopsia de linfonodo; escapula alada pode ser vista devido a uma isolada discopatia de C7.

Amiotrofia Neurologica: espontâneo inicio de dor no ombro, com particular dor no ombro de crescente aumento por 2 a 3 semanas. A dor gradualmente melhora, permanecendo uma paralisia flácida com escápula alada que corresponde ao segundo estágio que pode levar de 18 meses a 02 anos. Após 02 anos alguma fraqueza residual pode existir, porem sem nenhum problema funcional.

Predileção por raízes superiores do plexo braquial e pelo lado dominante. A etiologia continua inexplicada podendo ser devido à uma infecção viral. Eletroneuromiografia combinada com exame físico dão o diagnóstico e a recuperação.

Estabilização cirúrgica: Paralisia do Trapézio: Transferencia de Dewar & Harris- transf. do elevador da escápula para a porção lateral da espinha da escápula(substitui a porção superior) e ancoragem com tira de fáscia da escápula com a espinha para realizar a função da porção média.

Paralisia do Serrátil Anterior: Técnica cirúrgica de Dickson, Técnica Zeier.

 

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