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Ombro Congelado ou Capsulite Adesiva

 

Hospital Municipal Miguel Couto
Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Nova Monteiro
Orientador: Dr. Marcelo Soares de Vita

Introdução:

É a mais enigmática das patologias que ocorre ao redor do ombro, sendo difícil de definir e de tratar. Recentes estudos revelam que acontece uma fibromatose da capsula e em particular do ligamento coracoumeral e intervalo rotador. É similar a dç. de Dupuytren, causando uma restrição global do arco passivo de movimento. Earl Codman descreveu o termo em 1934: "Este é um grupo de casos que acho difícil definir, tratar e explicar sob o ponto de vista de patologia."

Incidência:

Relativamente rara. Em clinicas de ombro corresponde a 5% dos atendimentos. Na população geral tem uma incidência de 2%.

Apresentação Clínica:

Existem 02 formas clínicas básicas: Primária (Idiopática) e Secundária ( Sistêmica / Intrínseca e Extrínseca)- Zuckerman. A história natural, de acordo com vários autores, apresenta-se com 03 fases bem definidas: uma primeira fase, chamada de hiperálgica inflamatória, na qual a dor é o fato clínico mais importante. A segunda fase é caracterizada pelo enrijecimento da articulação, supondo-se haver, nesse estágio, seqüela por fibrose e aderências provocada, pela fase inflamatória inicial. A terceira fase é a do descongelamento, em que há recuperação espontânea e progressiva da amplitude de movimentos. A dor, nas duas últimas fases, muda de aspecto: de constante e espontânea, passa a existir somente em forma de dor provocada, nos limites máximos das amplitudes dos movimentos. No exame o paciente sofre de depressão devido principalmente a dor noturna. A dor pode ser maior lateralmente ao processo coracóide. O deltóide pode estar atrofiado pelo desuso. Movimentação ativa e principalmente a passiva estão restritas. Elevação esta limitada geralmente em 80 a 100º. A redução da rotação externa passiva é patognômonico do ombro congelado, ficando em torno de 9 a 10º. Outras patologias que dão grande limitação de rotação externa são a artrite e a luxação posterior. Rotação interna passiva e ativa esta limitada.

Condições Associadas:

A relação entre ombro congelado e diabetes corresponde 10 a 20% de incidência, que passa para 36% para os insulinos dependentes. Quarenta e dois porcentos dos ombros congelados bilaterais são em pacientes diabéticos. Contratura de Dupuytren é encontrada em 18% destes pacientes. Dç. de Peyronie é comum neste grupo. Ombro congelado tem sido associado com dç. cardíaca, um significante aumento de colesterol e triglicerídeos tem sido encontrado em pacientes com ombro congelado. Relacionado também com respostas emocionais anormais dos pacientes. Graus mínimos de trauma , fraturas de Colles , pacientes em recuperação de cirurgia neurológica que estão sob o uso de antiepiléticos como fenitoína e fenobarbital são relacionados com a doença.

Testes Diagnósticos:

Neviaser em 1962, usando artrografia, mostrou redução do volume articular com diminuição de contraste na prega axilar e recesso subescapular. O volume articular normal é de 20-25 ml, no ombro congelado o volume diminui para 3-15ml. Emig, utilizando RNM demostrou espessamento da capsula de 5.2mm (n:2.9mm). Os achados artroscópicos no ombro congelado são consistentes: volume articular reduzido, recesso subescapular obliterado, intervalo rotador esta freqüentemente obliterado com tecido espessado coberto com uma vasculite sinovial. O recesso axilar esta espesso e reduzido de volume. Não há adesões.

Patologia:

A causa do ombro congelado continua incerta desde a sua primeira descrição. Causas possíveis incluem: desordem autoimune do tecido conectivo, hemartrose recorrente, artropatia reativa, infecção, trauma, algodistrofia, alteração no nervo supraescapular, e degeneração do manguito rotador. Em cortes de tecido do intervalo rotador, foram encontrados nódulos e laminas de colageno com grande população de fibroblastos e miofibroblastos. O ombro congelado é uma dç. caracterizada por fibrose na capsula articular, histologicamente semelhante a contratura de Dupuytren, regida por uma contratura do ligamento coracoumeral que atua como um retentor do movimento passivo glenoumeral e em particular da rotação externa.

Tratamento:

Conservador: Abordagem Multidisciplinar Ortopedista - diagnóstico difícil e de certeza, evolução clinica, estabelecer os objetivos e psicoterapia.

Algologista - Alivio da dor, medicação oral, bloqueio supraescapular

Reabilitador - Analgesia e aumento da mobilidade

Evitar erros - Não é bursite, não se trata com infiltração, interação suficiente entre reabilitador e paciente, resultado demorado de 12 a 24 meses (cada fase leva em torno de 06 meses).

Método de tratamento clínico-medicamentoso:

- Dexacobal(dexametasona + vit. do complexo B): 01 amp de 03/03 dias (menos em pacientes diabéticos).
- Aine.
- Olcadil(cloxazolam): 01 mg ao dia.
- Calcitonina 50 UI: em dias alternados por 03 meses(diabéticos).

Método fisioterápico de suporte:

- Estágio I - Tens, corrente dinâmica, gelo(intercalado com tens), compressa contraste para casa. 02 meses.
- Estágios II e III- exercícios passivos, auto passivos e ativos suaves. Executar várias vezes ao dia e em curtos períodos.

Injeção com corticoides: Alguns estudos mostram eficácia com o tratamento com injeções intra-articulares de corticóides.

Manipulação sobre anestesia: Estudos de Codman e outros mostraram que a manipulação pode causar lesão do manguito rotador, luxações e fraturas.
Charney, em 1959 concluiu que a manipulação precoce não provocou nenhum prolongamento do tratamento e o alívio da dor foi o importante resultado do tratamento. Após 10 semanas ocorreu grande melhora dos sintomas. A técnica utilizada consistia em realizar abdução e rotação externa.
Cuidadoso estudo controle mostrou que 75% dos pacientes obterão um arco de movimento próximo do normal, e 79% tiveram alivio da dor. Setenta e cinco por cento dos pacientes retornaram ao trabalho após 09 semanas. Acontece resultados ruins, com pacientes insulinos dependentes.
Liberação cirúrgica: Não esta sendo mais usada, após a entrada da Artroscopia.

Liberação Artroscópica: Indicações - Limitação importante, evolução prolongada, tratamento conservador ineficaz, fraturas, osteoporose e falha na manipulação.
Técnica - Bursectomia subacromial, excisão do intervalo rotador e ligamento coracoumeral, tratamento das lesões intrínsecas, alongamento da capsula anterior, alongamento do subescapular, reabilitação imediata.
Maus resultados - Não aderência ao programa e má indicações.

Distensão Capsular: diagnóstico e tratamento.
Técnica - Puncionar 01 cm abaixo e medial ao processo coracóide (sulco deltopeitoral). Injetar 02 seringas de 20 ml de S.F 0,9% com 05 ml de anestésico. Provoca ruptura da capsula com o volume injetado.
Conclusão: Técnica simples, regime ambulatorial, pouco agressiva, custo baixo e bons resultados.
Bloqueio do Supraescapular.

 

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